Cet article prolonge Le Guide du manager systémique. Il pose le problème que le livre explore. Il ne le résout pas à votre place.

Le constat

Dans toutes les analyses de risques, dans toutes les revues d’incidents, dans toutes les enquêtes après accident, un constat revient : le facteur humain est la principale cause d’erreur dans les systèmes.

Les rapports le disent. Les statistiques le confirment. Les enquêtes le répètent. Selon les secteurs, 60 à 80 % des défaillances seraient imputables à l’humain.

Ce constat est exact. Mais il est presque toujours mal interprété.

Dire que le facteur humain est la cause principale, ce n’est pas dire que l’humain est fautif. C’est dire que l’humain est le point où le système se révèle. Les erreurs humaines ne sont pas des accidents isolés. Elles sont les symptômes d’un système qui les rend possibles. Elles sont la trace visible d’un dysfonctionnement qui, sans elles, resterait invisible.

Les trois paramètres humains

L’action humaine dans un système se caractérise par trois paramètres distincts.

L’erreur est involontaire. Elle résulte d’une méconnaissance, d’une maladresse, d’un défaut d’information. Elle est le produit du contexte, pas d’un choix. Un opérateur qui se trompe ne choisit pas de se tromper : il subit une situation qui rend l’erreur possible.

La négligence est un manquement conscient. On savait ce qu’il fallait faire, on ne l’a pas fait. Elle engage la responsabilité individuelle.

La malveillance est un acte intentionnel. On a voulu nuire. Elle relève de la faute.

Confondre ces trois paramètres est une erreur de management. Elle a deux conséquences symétriques.

Traiter l’erreur comme une négligence, c’est punir un individu pour ce que le système a produit. C’est produire de la peur, de la dissimulation, de la conformité.

Traiter la négligence comme une erreur, c’est excuser un manquement. C’est nier la responsabilité individuelle.

Le droit à l’erreur ne couvre que l’erreur. C’est une distinction essentielle. Ce sujet est traité dans un article dédié : [Le droit à l’erreur dans les organisations].

Le contrôle par les processus et les procédures

Pour contrôler le facteur humain, l’organisation met en place des processus et des procédures. Elles définissent ce qu’il faut faire, comment le faire, dans quel ordre, avec quels contrôles. Elles sont censées réduire l’incertitude, prévenir les erreurs, garantir la qualité.

Ce dispositif est nécessaire. Sans processus, l’organisation serait livrée à l’improvisation. Sans procédures, la qualité ne serait pas reproductible.

Mais il est imparfait. Trois limites.

Il est écrit par des humains. Les processus traduisent une vision du travail, une compréhension des risques, une anticipation des situations. Ils reflètent les biais et les angles morts de ceux qui les ont conçus.

Il ne peut pas tout prévoir. Les situations réelles sont plus riches, plus variées, plus imprévisibles que ce que les procédures décrivent.

Il crée parfois de nouvelles erreurs. Une procédure trop rigide oblige à des contorsions. Une procédure trop complexe produit des contournements. Une procédure mal conçue génère l’erreur qu’elle prétendait éviter.

Plus fondamentalement : on ne contrôle pas un humain avec une procédure. On le guide, on le cadre, on l’oriente. Mais on ne le contrôle pas.

Le contournement informel

Les procédures ne sont jamais appliquées à la lettre. Les acteurs qui font fonctionner le système les adaptent, les contournent, les complètent. Ce n’est pas de la désobéissance. C’est une condition de fonctionnement.

L’ergonomie et la sociologie du travail ont documenté ce phénomène depuis longtemps. Il existe un écart systématique entre le travail prescrit — ce que la procédure dit de faire — et le travail réel — ce que les gens font pour que ça marche. Cet écart est irréductible. Il est même nécessaire.

Pourquoi ? Parce que les procédures sont incomplètes. Elles décrivent un monde idéal, sans imprévus, sans pannes, sans clients difficiles, sans collègues absents. Le monde réel est différent. Les opérateurs doivent constamment inventer des solutions, bricoler des adaptations, trouver des chemins de traverse. Sans ces ajustements informels, le système s’arrêterait.

Ces contournements ont une double face. Ils permettent au système de fonctionner malgré ses imperfections. Ils masquent aussi les dysfonctionnements : puisque ça marche quand même, personne ne voit ce qui ne va pas. Le feedback ne remonte pas, parce que les opérateurs ont compensé. Le système croit que tout va bien, alors qu’il survit grâce à des rustines invisibles.

Le jour où un opérateur s’absente, où une équipe change, où une procédure est modifiée sans tenir compte des ajustements informels, le système révèle sa fragilité. Ce qui fonctionnait grâce à des bricolages non documentés cesse de fonctionner. On découvre alors que la procédure officielle ne suffisait pas. Mais on l’avait oublié, parce que les opérateurs faisaient le travail que la procédure ne faisait pas.

Le feedback bloqué

Pour améliorer un système, il faut du feedback. Les erreurs doivent remonter. Les problèmes doivent être signalés. Les écarts doivent être analysés. C’est la condition de tout apprentissage organisationnel.

Mais le feedback est bloqué. Il est bloqué par deux mécanismes qui structurent les organisations modernes.

La peur. La peur de la sanction, du jugement, de perdre sa place, son statut, sa reconnaissance. Ces peurs ne sont pas irrationnelles : elles sont produites par le système. Un système qui sanctionne l’erreur produit de la peur. Et la peur produit de la dissimulation. Les erreurs ne remontent plus : elles sont cachées, maquillées, déplacées.

L’assujettissement par le MPO. Le Management Par Objectifs transforme chaque collaborateur en porteur de chiffres. Chacun est évalué sur des résultats qu’il ne contrôle pas entièrement. Chacun protège ses chiffres, plutôt que de faire remonter les problèmes. Le feedback est étouffé non pas par la peur explicite, mais par une logique de préservation individuelle. Ce mécanisme est analysé dans un article dédié : [Le MPO tue le leadership].

Le résultat est connu. Les erreurs ne remontent pas. Les incidents ne sont pas déclarés. Les dysfonctionnements sont maquillés. Le système perd sa capacité à apprendre. Il répète les mêmes erreurs, dans l’indifférence générale, jusqu’à ce qu’un événement grave révèle ce que tout le monde savait sans le dire.

Le risk management : l’outil qui pourrait révéler

Il existe pourtant un outil qui pourrait identifier la réalité opérationnelle du facteur humain : le management des risques.

Le risk management, dans son principe, consiste à identifier les menaces qui pèsent sur les objectifs de l’organisation, à évaluer leur probabilité et leur impact, à mettre en place des actions de prévention et de protection. C’est un outil de lucidité. Il oblige à regarder ce qui pourrait mal tourner. Il oblige à nommer ce qui est souvent tu.

Appliqué au facteur humain, le risk management pourrait révéler ce que le système cache.

Il pourrait identifier les causes communes (Deming) qui produisent les erreurs en série : une procédure floue, une information manquante, une pression contradictoire.

Il pourrait cartographier les zones où le feedback est bloqué : les services où les erreurs ne remontent pas, les processus où les incidents ne sont pas déclarés, les équipes où la peur est plus forte que la lucidité.

Il pourrait distinguer les trois paramètres humains : l’erreur (à comprendre), la négligence (à traiter), la malveillance (à sanctionner).

En théorie, le risk management est l’outil qui permettrait de sortir du cercle vicieux : peur → dissimulation → erreurs cachées → absence d’apprentissage → nouvelles erreurs.

La perversion du risk management

Mais dans la pratique, le risk management est détourné de son sens et de son utilité.

Le détournement vient d’une innovation conceptuelle récente : l’invention du risque positif.

Traditionnellement, le risque est une menace. Il est défini comme la possibilité d’un événement défavorable, d’une perte, d’un dommage. Le risk management consiste à réduire cette possibilité ou à en limiter les conséquences. Sa fonction est défensive.

Puis, sous l’influence de certaines normes — notamment ISO 31000 — la définition a évolué. Le risque est devenu « l’effet de l’incertitude sur les objectifs », un effet qui peut être négatif ou positif. On a alors introduit la notion de « risque positif » pour désigner ce qui était autrefois appelé une opportunité.

Ce glissement n’est pas anodin. Il a une conséquence structurelle.

Une opportunité est quelque chose à saisir. Elle relève de la stratégie, de l’initiative, de la décision. Elle ne se gère pas comme une menace.

Un « risque positif » est une contradiction dans les termes. Un risque est par définition une menace. En qualifiant l’opportunité de « risque positif », on l’intègre dans le même registre que la menace. On traite les deux de la même manière, avec les mêmes outils, les mêmes processus, les mêmes indicateurs.

Résultat : le risk management devient symétrique. Il traite les menaces et les opportunités de la même façon. Il perd de vue sa fonction première : identifier et réduire les menaces qui pèsent sur l’organisation.

Plus grave : cette symétrie détourne l’attention. Pendant qu’on gère des « risques positifs » — c’est-à-dire des opportunités qui relèveraient de la stratégie — on ne traite pas les risques réels. Notamment le risque humain, celui qui est produit par le système lui-même.

Pourquoi le risque positif a été inventé

Pourquoi cette innovation conceptuelle a-t-elle été acceptée ? Pourquoi les organisations ont-elles adopté une définition du risque qui dilue sa fonction première ?

La réponse tient à un fait anthropologique : l’être humain a une aversion profonde au risque. Cette aversion est atavique. Elle est inscrite dans notre biologie, dans notre psychologie, dans nos cultures. Le risque est associé à la menace, à la perte, à la mort. Nous sommes programmés pour l’éviter.

Les organisations, composées d’humains, héritent de cette aversion. Mais elles ont un problème : elles ne peuvent pas fonctionner sans prendre des risques. Innover, investir, se développer, recruter : toutes ces décisions comportent une part d’incertitude. Si l’aversion au risque l’emportait, l’organisation s’immobiliserait.

L’invention du risque positif résout ce dilemme. Elle permet de parler de risque sans avoir peur. Elle transforme l’opportunité en « risque positif », ce qui la rend gérable par les mêmes outils que la menace. Elle donne l’illusion de maîtriser ce qui, par nature, ne se maîtrise pas.

Mais cette résolution est un appauvrissement. En qualifiant l’opportunité de risque positif, on ne clarifie pas la notion de risque : on la brouille. On mélange deux registres — la défense et l’initiative — qui appellent des logiques différentes. On met sur le même plan ce qu’il faut éviter et ce qu’il faut saisir.

Le résultat est contre-productif. D’un côté, les menaces réelles sont moins bien traitées, parce qu’elles sont diluées dans un ensemble où tout est « risque ». De l’autre, les opportunités sont traitées avec les outils de la défense, ce qui les étouffe. Le risk management devient une activité de conformité, pas un outil de lucidité.

Cette perversion est d’autant plus grave qu’elle touche précisément ce qui pourrait révéler le facteur humain. En détournant le risk management de sa fonction, on se prive de l’outil qui permettrait d’identifier les causes communes, les zones de blocage du feedback, les dysfonctionnements systémiques. On se prive de la lucidité.

Ce que cela change

Pour le manager. Comprendre l’erreur, ce n’est pas l’excuser. C’est chercher ce qui, dans le système, l’a rendue possible. La question n’est pas « qui a fait l’erreur ? », mais « pourquoi le système a permis cette erreur ? ».

Pour l’organisation. Un système qui sanctionne l’erreur produit de la dissimulation. Les erreurs ne remontent plus. Le système perd sa capacité d’apprentissage. Il devient aveugle.

Pour le risk management. Un risk management qui se détourne de sa fonction — identifier les menaces réelles — perd son utilité. Il devient un rituel.

Pour le facteur humain. Tant que le facteur humain sera traité comme une cause à sanctionner, plutôt qu’un symptôme à comprendre, il restera la principale cause d’erreur dans les systèmes. Non pas parce que les humains sont défaillants, mais parce que les organisations refusent de voir ce qu’ils révèlent.

Ce que cela laisse ouvert

Le facteur humain ne se maîtrise pas. Il se comprend. Il ne se contrôle pas. Il s’accompagne.

Cela suppose de changer le regard porté sur l’erreur, sur le feedback, sur le risk management. Cela suppose de reconnaître que les processus et les procédures sont imparfaits, et que c’est précisément dans cet écart que se joue l’apprentissage.

C’est un travail de longue haleine. Il ne s’obtient pas par un dispositif. Il se construit dans les pratiques, dans les procédures, dans la manière dont les managers réagissent quand une erreur survient.

Pour aller plus loin

• Le droit à l’erreur dans les organisations — la condition de l’apprentissage. [Lien]

• La gestion de l’amélioration en entreprise — pourquoi les dispositifs d’amélioration échouent. [Lien]

• Le MPO tue le leadership — l’article qui analyse le mécanisme général. [Lien]

• Le Guide du manager systémique — comprendre les organisations comme des systèmes. À paraître.

• Le Guide du manager managé — les effets du système sur ceux qui le subissent. À paraître.

• Le Guide du manager à l’ère de l’IA — ce que l’IA change au management. À paraître.

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Cet article fait partie du parcours « Management ». Il pose le problème. Les livres l’explorent.